TRIPLIXAM 5MG-1.25MG-5MG

Thuốc Triplixam được chỉ định thay thế trong điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân đã được kiểm soát huyết áp khi kết hợp perindopril/indapamid và amlodipin có cùng hàm lượng.

Dược lực học

• Thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, thuốc phối hợp. Thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, chẹn kênh canxi và lợi tiểu. Triplixam là thuốc phối hợp ba thành phần hạ huyết áp với các cơ chế bổ sung cho nhau giúp kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp. Muối perindopril arginin là thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, indapamid là thuốc lợi tiểu nhóm chlorosulphamoyl và amlodipin là thuốc ức chế dòng ion canxi thuộc nhóm dihydropyridin.
• Đặc tính dược lý của Triplixam là tổng hợp các đặc tính dược lý của từng thành phần riêng biệt. Thêm vào đó, sự kết hợp perindopril/ indapamid tạo ra tác dụng hiệp đồng cộng hiệu quả hạ huyết áp từ hai thành phần này.
• Cơ chế tác dụng và tác dụng dược lực học:

Perindopril

Perindopril là một thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, enzym này xúc tác cho sự biến đổi angiotensin I thành angiotensin II, một chất gây co mạch. Hơn thế nữa, nó còn kích thích bài tiết aldosteron từ vỏ thượng thận và kích thích sự thoái biến của bradykinin, một chất gây giãn mạch, thành các heptapeptid không có hoạt tính.

Kết quả là:

• Giảm bài tiết aldosteron.
• Tăng hoạt động của renin trong huyết tương, do đó aldosteron không còn đóng vai trò điều hòa ngược âm tính.
• Giảm tổng sức cản ngoại biên với tác động ưu tiên trên mạch máu ở cơ và thận, không kèm theo giữ muối và nước hoặc nhịp tim nhanh phản xạ khi điều trị lâu dài.

Tác dụng hạ huyết áp của perindopril cũng thể hiện ở những bệnh nhân có nồng độ renin thấp hoặc bình thường.

Perindopril tác động thông qua chất chuyển hóa có hoạt tính của nó là perindoprilat. Các chất chuyển hóa khác không có hoạt tính.

Perindopril làm giảm gánh nặng cho tim bằng cách:

• Làm giãn mạch máu, điều này có thể được tạo ra bằng cách thay đổi trong chuyển hóa prostaglandin: Giảm tiền gánh.
• Làm giảm tổng sức cản ngoại biên: Giảm hậu gánh.

Các nghiên cứu thực hiện trên những bệnh nhân suy tim đã cho thấy:

• Giảm áp lực đổ đầy của tâm thất trái và tâm thất phải, làm giảm tổng sức cản ngoại biên: Giảm hậu gánh.
• Giảm tổng sức cản mạch máu ngoại vi.
• Tăng cung lượng tim và cải thiện các chỉ số tim.
• Tăng lưu lượng máu trong cơ.

Các kết quả kiểm tra cũng cho thấy sự cải thiện này.

Perindopril có hiệu lực trên tất cả các mức độ tăng huyết áp: Nhẹ, vừa hoặc nặng. Giảm huyết áp tâm thu và tâm trương được ghi nhận ở cả hai tư thế nằm hoặc đứng.

Tác dụng hạ huyết áp đạt tối đa trong khoảng từ 4 đến 6 giờ sau khi uống liều đơn và duy trì trong 24 giờ. Khả năng ức chế enzym chuyển dạng angiotensin còn rất cao ở giờ thứ 24, khoảng 80%. Ở những bệnh nhân có đáp ứng, huyết áp trở lại bình thường sau một tháng điều trị và duy trì ở mức ổn định mà không gặp hiện tượng quen thuốc nhanh. Khi ngừng thuốc không xảy ra hiện tượng huyết áp tăng vọt trở lại.

Perindopril có đặc tính làm giãn mạch và khôi phục tính đàn hồi của các động mạch lớn, sửa chữa những thay đổi mô học trong các động mạch gây cản trở và qua đó làm giảm phì đại thất trái. Nếu cần thiết, việc bổ sung thêm thuốc lợi tiểu thiazid sẽ dẫn tới tác dụng hiệp đồng cộng.

Sự phối hợp một thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin với một thuốc lợi tiểu thiazid làm giảm nguy cơ hạ kali máu liên quan đến việc sử dụng thuốc lợi tiểu đơn độc.

Indapamid

• Indapamid là một dẫn xuất sulfonamid có một nhân indol, liên quan về mặt dược lý học với nhóm thuốc lợi tiểu thiazid. Indapamid ức chế tái hấp thu natri ở đoạn pha loãng của vỏ thận. Thuốc này làm tăng sự bài tiết natri và clorid qua nước tiểu, và cũng làm tăng bài tiết một phần kali và magie, do đó làm tăng bài tiết nước tiểu và có tác dụng làm hạ huyết áp.
• Indapamid có tác dụng hạ huyết áp kéo dài trong 24 giờ tương tự như đơn trị liệu. Tác dụng này xảy ra khi sử dụng đơn độc ở mức liều mà tác dụng lợi tiểu là tối thiểu.
• Tác dụng hạ huyết áp của thuốc tỷ lệ thuận với sự cải thiện tính đàn hồi của động mạch và giảm sức cản ở các động mạch nhỏ cũng như tổng sức cản mạch máu ngoại biên.
• Indapamid làm giảm phì đại thất trái.

Khi liều của thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu họ hàng với thiazid tăng, tác dụng hạ huyết áp sẽ đạt tác dụng trần trong khi làm gia tăng các biến cố bất lợi. Do đó không nên tăng liều thêm nếu không đạt hiệu quả điều trị.

Ngoài ra, ở các bệnh nhân tăng huyết áp, sử dụng thuốc trong thời gian ngắn, trung bình và dài hạn, indapamid đã được chứng minh:

• Không ảnh hưởng lên chuyển hóa lipid: Triglycerid, LDL–cholesterol và HDL–cholesterol.
• Không ảnh hưởng lên chuyển hóa carbohydrat, cả ở trên các bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường.

Amlodipin

Amlodipin là một thuốc chẹn kênh canxi thuộc nhóm dihydropyridin (chẹn kênh chậm hoặc đối kháng ion canxi) và ức chế dòng ion canxi xuyên màng vào cơ tim và cơ trơn mạch máu.

Cơ chế tác dụng hạ huyết áp của amlodipin là do tác dụng giãn trực tiếp cơ trơn mạch máu. Cơ chế chính xác làm giảm đau thắt ngực của amlodipin chưa được xác định hoàn toàn nhưng amlodipin làm giảm toàn bộ gánh nặng thiếu máu cục bộ bởi hai tác dụng sau đây:

• Amlodipin làm giãn các tiểu động mạch ngoại biên và qua đó làm giảm tổng sức cản ngoại biên (hậu gánh), đối ngược hoạt động của tim. Khi nhịp tim duy trì ổn định, tác động giảm tải này của tim làm giảm tiêu thụ năng lượng và giảm nhu cầu oxy của cơ tim.
• Cơ chế tác dụng của amlodipin cũng có thể liên quan đến sự giãn động mạch vành và các tiểu động mạch vành, trên cả vùng bình thường và vùng thiếu máu cục bộ. Sự giãn mạch này làm tăng cung cấp oxy cho cơ tim ở bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (hội chứng Prinzmetal hoặc các dạng đau thắt ngực).
• Ở bệnh nhân tăng huyết áp, dùng amlodipin mỗi ngày một lần cho thấy sự giảm huyết áp đáng kể trên lâm sàng ở cả hai tư thế nằm và đứng trong suốt khoảng thời gian 24 giờ. Do khởi phát tác dụng chậm, amlodipin dùng đường uống không gây hạ huyết áp cấp.
• Amlodipin không liên quan đến bất cứ phản ứng bất lợi nào trên chuyển hóa hay những thay đổi của lipid trong huyết tương và thuốc được sử dụng phù hợp cho những bệnh nhân hen phế quản, đái tháo đường và gout.

Perindopril/indapamid

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp không liên quan đến tuổi tác, sự phối hợp perindopril/indapamid tạo ra tác dụng hạ huyết áp phụ thuộc liều trên huyết áp tâm trương và huyết áp tâm thu cả tư thế nằm và tư thế đứng. Trong các thử nghiệm lâm sàng, uống đồng thời perindopril và indapamid tạo ra tác dụng hiệp đồng hiệu quả hạ huyết áp so với uống từng thuốc riêng biệt.

Dược động học

Triplixam: Uống đồng thời perindopril/indapamid và amlodipin không làm thay đổi các đặc tính dược động học so với uống riêng từng thành phần.

Perindopril

Hấp thu và sinh khả dụng

Sau khi dùng đường uống, perindopril được hấp thu nhanh và nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 1 giờ (perindopril là tiền chất và perindoprilat là chất chuyển hóa có hoạt tính). Thời gian bán thải huyết tương của perindopril là 1 giờ. Thức ăn làm giảm chuyển hóa thành perindoprilat, do đó để đảm bảo sinh khả dụng, nên uống perindopril arginin một lần trong ngày vào buổi sáng trước bữa ăn.

Phân bố

Thể tích phân bố của perindoprilat dạng tự do khoảng 0,2l/kg. Tỷ lệ liên kết của perindoprilat với protein huyết tương là 20%, chủ yếu là với enzym chuyển dạng angiotensin, nhưng tỷ lệ liên kết phụ thuộc vào liều dùng.

Chuyển hóa sinh học

Perindopril là một tiền thuốc, 27% liều uống perindopril hấp thu vào tuần hoàn chung dưới dạng chất chuyển hóa có hoạt tính perindoprilat. Bên cạnh perindoprilat có hoạt tính, perindopril còn chuyển hóa thành 5 dẫn chất chuyển hóa không có hoạt tính. Nồng độ đỉnh trong huyết tương của perindoprilat đạt được trong vòng 3 đến 4 giờ.

Thải trừ

Perindoprilat được thải trừ qua nước tiểu và thời gian bán thải của dạng tự do là khoảng 17 giờ, đạt trạng thái ổn định trong vòng 4 ngày.

Tuyến tính/không tuyến tính

Mối tương quan giữa liều dùng của perindopril và tổng lượng thuốc trong huyết tương đã được chứng minh là tuyến tính.

Quần thể bệnh nhân đặc biệt

• Người cao tuổi: Thải trừ perindoprilat giảm ở người cao tuổi, tương tự như ở bệnh nhân suy tim và suy thận.
• Bệnh nhân suy thận: Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận có thể cân nhắc tùy thuộc vào mức độ suy thận (độ thanh thải creatinin).
• Trong trường hợp thẩm phân máu: Độ thanh thải của perindoprilat là 70ml/phút.
• Bệnh nhân xơ gan: Dược động học của perindopril bị thay đổi, độ thanh thải gan của thuốc mẹ giảm đi một nửa. Tuy nhiên lượng perindoprilat được tạo thành không giảm đi, do đó không cần hiệu chỉnh liều.

Indapamid

Hấp thu

Indapamid được hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được ở người khoảng một giờ sau khi uống thuốc.

Phân bố

Tỷ lệ liên kết với protein huyết tương là 79%.

Chuyển hóa và thải trừ

• Thời gian bán thải dao động trong khoảng 14 và 24 giờ (trung bình là 18 giờ). Sử dụng liều lặp lại không gây tích lũy thuốc.
• Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu (70% liều uống) và qua phân (22%) ở dạng các chất chuyển hóa không có hoạt tính.

Quần thể bệnh nhân đặc biệt

Dược động học không thay đổi trên bệnh nhân suy thận.

Amlodipin

Hấp thu và sinh khả dụng

Sau khi uống ở mức liều điều trị, amlodipin được hấp thu tốt với nồng độ đỉnh đạt được từ 6 – 12 giờ. Sinh khả dụng tuyệt đối ước tính trong khoảng 64% và 80%. Sinh khả dụng của amlodipin không bị ảnh hưởng bởi thức ăn.

Phân bố

Thể tích phân bố khoảng 21l/kg. Các nghiên cứu in vitro cho thấy khoảng 97,5% amlodipin trong máu liên kết với protein huyết tương.

Chuyển hóa

Amlodipin được chuyển hóa mạnh ở gan thành các chất chuyển hóa không có hoạt tính với 10% chất mẹ và 60% các chất chuyển hóa được bài tiết trong nước tiểu.

Thải trừ

Thời gian bán thải thải trừ khỏi huyết tương khoảng 35 – 50 giờ và do đó có thể sử dụng thuốc liều một lần trong ngày.

Quần thể bệnh nhân đặc biệt

• Sử dụng thuốc cho người cao tuổi: Thời gian để đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương của amlodipin ở người cao tuổi tương tự như người trẻ. Độ thanh thải amlodipin có xu hướng giảm với kết quả làm tăng AUC và thời gian bán thải ở bệnh nhân cao tuổi. Tăng AUC và thời gian bán thải thải trừ ở bệnh nhân suy tim sung huyết đã được dự kiến ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
• Sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan: Hiện có rất ít dữ liệu lâm sàng về việc sử dụng amlodipin đường uống ở bệnh nhân suy gan. Các bệnh nhân suy gan sẽ giảm độ thanh thải amlodipin, kết quả làm tăng thời gian bán thải và tăng AUC khoảng 40 – 60%.

Cách dùng

Thuốc dùng đường uống.

Liều dùng

• Một viên nén bao phim mỗi ngày, tốt nhất nên uống vào buổi sáng và trước bữa ăn.
• Phối hợp liều cố định không phù hợp với trị liệu khởi đầu.
• Khi cần điều chỉnh liều, nên điều chỉnh với từng thành phần.
• Các đối tượng bệnh nhân đặc biệt:

Suy thận

• Ở bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30ml/phút), chống chỉ định với Triplixam.
• Khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với liều thích hợp từ dạng phối hợp rời.
• Theo dõi y tế thường xuyên bao gồm kiểm soát thường xuyên creatinin và kali.
• Chống chỉ định điều trị đồng thời perindopril với aliskiren ở bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m²).

Bệnh nhân suy gan

• Ở bệnh nhân suy gan nặng, chống chỉ định với Triplixam.
• Ở những bệnh nhân suy gan nhẹ đến vừa, Triplixam nên được sử dụng với sự cẩn trọng do liều khuyến cáo của amlodipin trên những bệnh nhân này chưa được thiết lập.

Bệnh nhân lớn tuổi

• Độ thanh thải của perindoprilat giảm ở người lớn tuổi.
• Có thể điều trị Triplixam cho người lớn tuổi tùy thuộc vào chức năng thận.

Quần thể bệnh nhi

Độ an toàn và hiệu quả của Triplixam trên trẻ em và trẻ vị thành niên chưa được công bố. Hiện chưa có dữ liệu.

Làm gì khi dùng quá liều?

Không có thông tin về quá liều Triplixam ở người.

Đối với sự kết hợp perindopril/indapamid

Triệu chứng

Các phản ứng bất lợi có khả năng xảy ra nhất trong trường hợp quá liều là hạ huyết áp, đôi khi kèm theo buồn nôn, nôn, đau bụng, chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn tâm thần, thiểu niệu có thể dẫn đến vô niệu (do giảm thể tích). Rối loạn muối và nước (nồng độ natri thấp, nồng độ kali thấp) có thể xảy ra.

Cách xử trí

• Các biện pháp đầu tiên phải thực hiện bao gồm việc nhanh chóng loại bỏ các chất đã vào trong dạ dày bằng cách rửa dạ dày hoặc sử dụng than hoạt, sau đó bù nước và cân bằng điện giải ở trung tâm y tế đến khi hồi phục.
• Nếu xảy ra hạ huyết áp, có thể điều trị bằng cách đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với đầu hạ thấp. Nếu cần có thể tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch muối đẳng trương, hoặc sử dụng bất kỳ biện pháp tăng thể tích nào.
• Perindoprilat, dạng có hoạt tính của perindopril, có thể thẩm tách qua chạy thận.

Đối với amlodipine

Kinh nghiệm về quá liều có chủ đích trên người là rất ít.

Triệu chứng

Dữ liệu hiện có cho thấy tổng liều quá mức có thể dẫn tới giãn mạch ngoại vi quá mức và có thể có phản xạ nhịp tim nhanh. Hạ huyết áp hệ thống mạnh và kéo dài dẫn tới sốc gây tử vong đã được báo cáo.

Cách xử trí

• Hạ huyết áp đáng kể trên lâm sàng do quá liều amlodipin cần được hỗ trợ tim mạch bao gồm theo dõi thường xuyên chức năng tim mạch và hô hấp, nâng cao chân tay và chú ý đến thể tích chất lỏng lưu thông và nước tiểu.
• Một thuốc co mạch có thể hữu ích trong việc phục hồi trương lực mạch và huyết áp, với điều kiện không có chống chỉ định. Tiêm tĩnh mạch canxi gluconate có thể có ích trong việc đảo ngược những tác động của thuốc chẹn kênh canxi.
• Rửa dạ dày có thể có giá trị trong một vài trường hợp. Ở những người tình nguyện khỏe mạnh, việc sử dụng than lên đến 2 giờ sau khi sử dụng amlodipin 10mg đã cho thấy khả năng làm giảm độ hấp thu của amlodipin.
• Vì amlodipin có tỷ lệ liên kết cao với protein, chạy thận không có khả năng mang lại ích lợi.

Làm gì khi quên 1 liều?

Bổ sung liều ngay khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu thời gian giãn cách với liều tiếp theo quá ngắn thì bỏ qua liều đã quên và tiếp tục lịch dùng thuốc. Không dùng liều gấp đôi để bù cho liều đã bị bỏ lỡ. Tham khảo ý kiến bác sĩ/dược sĩ.

Tóm tắt dữ liệu an toàn

Phản ứng bất lợi phổ biến nhất được báo cáo riêng rẽ cho perindopril, indapamid và amlodipin: Hoa mắt, đau đầu, dị cảm, buồn ngủ, rối loạn vị giác, suy giảm thị giác, nhìn đôi, ù tai, chóng mặt, đánh trống ngực, đỏ bừng mặt, hạ huyết áp (và các ảnh hưởng liên quan đến việc hạ huyết áp), ho, khó thở, rối loạn dạ dày – ruột (đau bụng, táo bón, tiêu chảy, khó tiêu, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa), ngứa, phát ban, phát ban có rát sần, chuột rút, sưng mắt cá chân, suy nhược, phù nề và mệt mỏi.

Bảng tóm tắt các phản ứng bất lợi

Những phản ứng bất lợi sau đây được quan sát và báo cáo trong quá trình điều trị với perindopril, indapamid hoặc amlodipin và được đánh giá với tần suất như sau: Rất phổ biến (≥ 1/10); phổ biến (≥ 1/100 đến < 1/10); không phổ biến (≥ 1/1000 đến ≤ 1/100); hiếm (≥ 1/10000 đến ≤ 1/1000); rất hiếm (≤ 1/10000); chưa được biết đến (chưa thể ước tính từ các dữ liệu hiện có).

* Tần suất được tính từ các thử nghiệm lâm sàng cho các biến cố bất lợi được báo cáo tự nguyện.

Các ca SIADH (hội chứng bài tiết hormone chống lợi tiểu không phù hợp) đã được báo cáo với các thuốc ức chế enzyme chuyển khác. SIADH có thể coi là rất hiếm nhưng biến chứng có thể liên quan đến ức chế enzyme chuyển bao gồm perindopril.

Báo cáo phản ứng bất lợi khi có nghi ngờ

Báo cáo các phản ứng bất lợi khi có nghi ngờ sau khi sản phẩm thuốc được cấp phép là quan trọng. Nó cho phép giám sát liên tục cán cân lợi ích/nguy cơ của sản phẩm thuốc. Các chuyên gia y tế được yêu cầu báo cáo tất cả phản ứng bất lợi khi có nghi ngờ.

• Trước khi sử dụng thuốc bạn cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng và tham khảo thông tin bên dưới.
• Thuốc này chỉ dùng theo đơn của bác sĩ.
• Không dùng thuốc quá hạn dùng ghi trên bao bì.
• Không dùng thuốc quá liều chỉ định.
• Đọc kỹ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng.
• Thông báo cho bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.
• Nếu cần thêm thông tin, xin hỏi ý kiến bác sĩ.

Chống chỉ định

Triplixam chống chỉ định dùng cho các trường hợp:

• Bệnh nhân lọc thận.
• Bệnh nhân bị bệnh suy tim mất bù mà không được điều trị.
• Suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30ml/phút).
• Mẫn cảm với thành phần hoạt chất, hoặc bất cứ dẫn xuất sulfonamid nào, mẫn cảm với dẫn xuất dihydropyridine, với bất cứ thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc.
• Tiền sử phù mạch (phù Quincke) liên quan đến điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin trước đó.
• Phù mạch mang tính chất di truyền hoặc vô căn.
• Giai đoạn 2 và 3 của thời kỳ mang thai.
• Đang cho con bú.
• Bệnh não do gan gây ra.
• Suy gan nặng.
• Hạ kali huyết.
• Hạ huyết áp nặng.
• Sốc (bao gồm sốc tim).
• Tắc nghẽn động mạch tâm thất trái (hẹp động mạch chủ).
• Suy tim huyết động không ổn định sau cơn nhồi máu cơ tim cấp.
• Điều trị đồng thời Triplixam với các thuốc chứa aliskiren ở bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận (độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73 m²).
• Sử dụng đồng thời với sacubitril/valsartan.
• Các điều trị ngoài cơ thể dẫn đến việc máu tiếp xúc với các bề mặt tích điện âm.
• Hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch đáng kể dẫn đến còn chức năng thận một bên.

Thận trọng khi sử dụng

Suy thận

• Trong trường hợp suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30ml/phút), chống chỉ định với Triplixam.
• Ở những bệnh nhân tăng huyết áp không có tổn thương thận rõ ràng trước đó và kiểm tra máu tới thận cho thấy chức năng thận suy giảm, điều trị nên được dừng và có thể bắt đầu lại với liều thấp hoặc đơn trị liệu.
• Ở những bệnh nhân này, theo dõi y tế bao gồm kiểm soát kali và creatinin, sau 2 tuần điều trị và mỗi 2 tháng trong quá trình điều trị ổn định. Suy thận được báo cáo chủ yếu ở những bệnh nhân suy tim nặng hoặc đã có nền tảng suy thận bao gồm hẹp động mạch thận.
• Thuốc này không được khuyến cáo trong trường hợp hẹp động mạch thận hai bên hoặc chỉ còn chức năng một thận.
• Nguy cơ hạ huyết áp động mạch và/hoặc suy thận (trong trường hợp suy tim, mất nước và điện giải…). Rối loạn đáng kể của hệ renin – angiotensin – aldosteron đã được quan sát với perindopril khi bị mất nước và điện giải rõ ràng (chế độ ăn kiêng muối hoặc điều trị lợi tiểu kéo dài), ở những bệnh nhân huyết áp ban đầu thấp, trong trường hợp hẹp động mạch thận, suy tim sung huyết hoặc xơ gan có phù và cổ trướng.
• Việc ức chế hệ thống này bằng một thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có thể gây ra hạ huyết áp đột ngột và/hoặc tăng mức creatinin huyết tương, chỉ rõ sự suy giảm chức năng thận, trong thời gian đầu điều trị và trong 2 tuần đầu của điều trị. Trong một số trường hợp, điều này trở nên cấp tính lúc khởi phát, mặc dù hiếm, và khởi phát tại các thời điểm khác nhau.
• Trong những trường hợp này, điều trị nên được bắt đầu với liều thấp và tăng dần liều, ở những bệnh nhân có bệnh thiếu máu tim và bệnh mạch máu não, việc hạ huyết áp quá mức có thể gây ra nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não.
• Thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giống thiazid chỉ hiệu quả hoàn toàn khi chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ (mức creatinin huyết tương dưới 25mg/l, nghĩa là 220µmol/l ở người trưởng thành).
• Ở người lớn tuổi, mức creatinin huyết tương cần được điều chỉnh theo tuổi, cân nặng và giới tính.
• Giảm thể tích máu thứ phát do mất nước và muối gây ra bởi lợi tiểu tại thời gian đầu điều trị có thể gây ra giảm độ lọc ở tiểu cầu thận. Điều này có thể dẫn đến tăng ure máu và creatinin huyết tương. Việc suy giảm chức năng thận thoáng qua này không gây ra hệ quả ở những cá thể có chức năng thận bình thường nhưng nó có thể làm trầm trọng hơn việc suy giảm chức năng thận đã có trước đó.
• Amlodipin có thể sử dụng ở những bệnh nhân suy thận với liều thông thường. Thay đổi nồng độ amlodipin huyết tương không liên quan đến độ suy thận.
• Hiệu quả của việc kết hợp trong Triplixam chưa được kiểm tra ở các bệnh nhân có bất thường về thận, ở bệnh nhân suy thận, liều của Triplixam nên tôn trọng liều của các thành phần khi uống riêng lẻ.

Hạ huyết áp và mất nước và natri

• Có nguy cơ hạ huyết áp bất ngờ khi có sự mất natri trước đó (đặc biệt ở những bệnh nhân có hẹp động mạch thận). Do đó kiểm tra toàn thân nên được tiến hành khi có những dấu hiệu lâm sàng của mất nước và điện giải, có thể xuất hiện khi đang bị tiêu chảy hoặc nôn. Theo dõi thường xuyên điện giải huyết tương nên được tiến hành trên những bệnh nhân này.
• Hạ huyết áp đáng kể có thể cần thực hiện một đường truyền tĩnh mạch muối đẳng trương.
• Hạ huyết áp thoáng qua không phải là chống chỉ định để tiếp tục việc điều trị. Sau khi tái thiết lập thể tích tuần hoàn và huyết áp, điều trị có thể bắt đầu lại hoặc bằng cách giảm liều hoặc với chỉ một thành phần.
• Việc suy giảm nồng độ natri có thể không có triệu chứng ban đầu, do đó, cần tiến hành xét nghiệm thường xuyên. Nên tiến hành xét nghiệm thường xuyên hơn ở những bệnh nhân cao tuổi và xơ gan. Bất cứ phương pháp điều trị bằng thuốc lợi tiểu nào cũng có thể gây ra chứng giảm natri huyết, đôi khi có hậu quả rất nghiêm trọng.
• Giảm natri huyết kèm theo giảm thể tích máu có thể là nguyên nhân của tình trạng mất nước và hạ huyết áp tư thế đứng. Sự mất đi đồng thời các ion chlorid có thể dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa có bù thứ cấp: Tần suất và mức độ ảnh hưởng này là nhẹ.

Kali

• Việc kết hợp indapamid với perindopril và amlodipin không ngăn ngừa hạ kali máu khởi phát đặc biệt ở những bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh nhân suy thận. Cũng như tất cả các thuốc hạ huyết áp khác khi phối hợp với thuốc lợi tiểu, kiểm tra thường quy kali huyết tương nên được tiến hành.
• Tăng kali huyết tương đã được quan sát ở một số bệnh nhân đã được điều trị với ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, bao gồm perindopril. Các yếu tố nguy cơ làm tăng kali máu bao gồm suy thận, giảm chức năng thận, tuổi (> 70 tuổi), tiểu đường, các biến cố xảy ra đồng thời, đặc biệt là mất nước, mất bù tim cấp, nhiễm toan chuyển hóa và sử dụng đồng thời với các thuốc lợi tiểu giữ kali (như spironolacton, eplerenon, triamteren hoặc amilorid), chế phẩm bổ sung kali và các muối thay thế có chứa kali; hoặc bệnh nhân sử dụng các thuốc khác làm tăng kali huyết thanh (ví dụ heparin, co–trimoxazole được biết đến là trimethoprim/sulfamethoxazole).
• Việc sử dụng bổ sung kali, các thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc các muối thay thế có chứa kali đặc biệt trên bệnh nhân suy thận có thể làm tăng có ý nghĩa nồng độ kali huyết thanh. Tăng kali máu có thể gây ra loạn nhịp nghiêm trọng, đôi khi có thể dẫn đến tử vong. Nếu việc dùng đồng thời các thuốc nói trên được coi là cần thiết thì cần sử dụng thận trọng và thường xuyên theo dõi kali huyết thanh.
• Sự mất kali và giảm kali máu là những nguy cơ chính của thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giống thiazid. Nguy cơ khởi phát hạ kali máu ( < 3,4mmol/l) cần được phòng ngừa trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như bệnh nhân lớn tuổi và/ hoặc bệnh nhân suy dinh dưỡng có hoặc không điều trị nhiều thuốc, bệnh nhân xơ gan bị phù và cổ trướng, bệnh nhân bị bệnh động mạch vành và bệnh nhân suy tim.
• Trong trường hợp này, hạ kali máu làm tăng độc tính tim của các glycosid trợ tim và nguy cơ loạn nhịp.
• Các cá thể với khoảng cách QT dài cũng là đối tượng có nguy cơ, cho dù do bẩm sinh hay do dùng thuốc.
• Hạ kali máu, cũng như nhịp tim chậm, là yếu tố dẫn đến loạn nhịp tim nghiêm trọng, đặc biệt xoắn đỉnh, có thể đe dọa đến tính mạng.
• Kiểm soát kali huyết tương thường xuyên hơn được yêu cầu trong tất cả các trường hợp kể trên. Việc đo kali huyết tương nên được tiến hành trong tuần đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị.
• Nếu phát hiện mức kali thấp, việc điều chỉnh là cần thiết.

Canxi

Thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giống thiazid có thể làm giảm lượng canxi bài tiết qua nước tiểu và làm tăng nhẹ và thoáng qua lượng canxi huyết tương. Tăng canxi máu đáng kể có thể do cường tuyến giáp chưa được phát hiện trước đó. Trong trường hợp này, việc điều trị nên dừng trước khi thăm dò chức năng tuyến giáp.

Tăng huyết áp động mạch thận

• Điều trị tăng huyết áp động mạch thận là việc tái tưới máu. Tuy nhiên, ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có thể có tác dụng ở những bệnh nhân tăng huyết áp động mạch thận đang đợi phẫu thuật hoặc không thể phẫu thuật.
• Nếu Triplixam được kê đơn cho những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ hẹp động mạch thận, điều trị nên được bắt đầu trong bệnh viện với việc theo dõi chức năng thận và kali, do một số bệnh nhân sẽ bị suy thận có hồi phục khi dừng điều trị.

Ho

Ho khan đã được ghi nhận khi sử dụng các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin. Ho đặc trưng là ho dai dẳng và chấm dứt sau khi ngừng điều trị. Nguyên nhân do dùng thuốc nên được cân nhắc trong triệu chứng này. Nếu việc điều trị bằng một thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin vẫn được ưu tiên, việc tiếp tục điều trị có thể được cân nhắc.

Xơ vữa động mạch

Nguy cơ hạ huyết áp có thể xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân nhưng đặc biệt chú ý những bệnh nhân có bệnh thiếu máu cơ tim hoặc thiểu năng tuần hoàn não, với việc điều trị bắt đầu ở liều thấp.

Tăng huyết áp cấp tính

Hiệu quả và độ an toàn của amlodipin trên bệnh nhân tăng huyết áp cấp tính chưa được thiết lập.

Suy tim/Suy giảm chức năng tim

• Bệnh nhân suy tim nên được điều trị với sự cẩn trọng.
• Trong một nghiên cứu lâu dài, so sánh với giả dược trên những bệnh nhân có suy tim nặng (NYHA độ lll – IV), tác dụng phụ phù phổi được báo cáo cao hơn ở nhóm dùng amlodipin khi so sánh với nhóm giả dược. Các thuốc chẹn kênh canxi, bao gồm amlodipin, nên được sử dụng với sự cẩn trọng trên bệnh nhân suy tim sung huyết, vì chúng có thể làm tăng biến cố tim mạch và tử vong.
• Thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giống thiazid có thể làm giảm lượng canxi bài tiết qua nước tiểu và làm tăng nhẹ và thoáng qua lượng canxi huyết tương. Tăng canxi máu đáng kể có thể do cường tuyến giáp chưa được phát hiện trước đó. Trong trường hợp này, việc điều trị nên dừng trước khi thăm dò chức năng tuyến giáp.
• Trên những bệnh nhân có suy tim nặng (độ IV), điều trị nên được bắt đầu dưới sự giám sát y tế và giảm liều khởi trị. Không nên dừng điều trị với các thuốc chẹn beta trên những bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh động mạch vành: Nên phối hợp thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin với thuốc chẹn beta.

Hẹp động mạch chủ và van hai lá/bệnh cơ tim phì đại

Các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin nên được sử dụng thận trọng khi dùng cho các bệnh nhân có tắc nghẽn dòng máu đi ra từ thất trái.

Bệnh nhân tiểu đường

• Trên bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin (xu hướng tự phát tăng kali), điều trị nên được khởi đầu dưới sự giám sát y tế và với liều thấp. Mức đường huyết nên được theo dõi chặt trên những bệnh nhân tiểu đường trước đó đã được điều trị bằng các thuốc tiểu đường dạng uống hoặc insulin, đặc biệt trong tháng đầu tiên khi điều trị với các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin.
• Kiểm soát đường huyết là quan trọng đối với bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt khi mức kali thấp.

Chủng tộc

Tương tự các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin khác, tác dụng hạ huyết áp của perindopril có thể kém hiệu quả hơn trên bệnh nhân da đen, có thể là do tỷ lệ hoạt tính renin huyết tương thấp ở quần thể bệnh nhân da đen tăng huyết áp cao hơn.

Phẫu thuật/Gây mê

• Rất hiếm khi, các ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có thể gây hạ huyết áp trong trường hợp gây mê, đặc biệt khi thuốc gây mê có khả năng hạ huyết áp.
• Do đó, việc điều trị ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có tác dụng kéo dài như perindopril được khuyến cáo là nên dừng trước khi phẫu thuật khoảng một ngày.

Suy gan

• Rất hiếm khi, các ức chế enzym chuyển dạng angiotensin liên quan đến hội chứng bắt đầu bằng chứng vàng da ứ mật và tiến triển thành hoại tử gan bạo phát và (đôi khi) tử vong. Cơ chế của hội chứng này chưa được hiểu rõ. Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin bị tăng vàng da và tăng đáng kể enzym gan nên ngưng sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin và cần được theo dõi y tế thích hợp.
• Thời gian bán thải của amlodipin bị kéo dài và giá trị AUC cao hơn ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan, khuyến cáo liều chưa được thiết lập. Do đó, amlodipin nên được khởi trị tại liều thấp với sự cẩn trọng, cả khi khởi trị cũng như khi tăng liều. Điều chỉnh liều chậm và kiểm soát chặt chẽ có thể được yêu cầu ở những bệnh nhân suy gan nặng.
• Hiệu quả của việc kết hợp trong Triplixam chưa được kiểm tra trên bệnh nhân suy gan. Liên quan đến hiệu quả của mỗi thành phần trong phối hợp này, Triplixam chống chỉ định ở bệnh nhân bị suy gan nặng, và thận trọng đối với bệnh nhân suy gan nhẹ đến vừa.

Acid uric

Xu hướng bị bệnh gout có thể tăng ở những bệnh nhân có acid uric máu tăng.

Người lớn tuổi

• Nên kiểm tra chức năng thận và mức kali trước khi bắt đầu điều trị.
• Liều đầu tiên cần được điều chỉnh theo đáp ứng của mức huyết áp, đặc biệt trong những trường hợp mất nước và điện giải để tránh khởi phát cơn hạ huyết áp đột ngột.
• Ở bệnh nhân lớn tuổi nên thận trọng trong việc tăng liều amlodipin.

Khả năng lái xe và vận hành máy móc

• Chưa có nghiên cứu về ảnh hưởng của Triplixam trên khả năng lái xe và vận hành máy móc.
• Perindopril và indapamid không ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc nhưng những phản ứng riêng biệt liên quan đến việc hạ huyết áp có thể xảy ra ở một vài bệnh nhân.
• Amlodipin có thể có ảnh hưởng nhẹ hoặc vừa trên khả năng lái xe và vận hành máy móc. Nếu các bệnh nhân có các triệu chứng chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi hoặc buồn nôn, khả năng phản ứng có thể bị suy giảm.
• Kết quả là khả năng lái xe và vận hành máy móc có thể bị suy giảm. Khuyến cáo thận trọng đặc biệt khi khởi trị.

Thời kỳ mang thai

Perindopril

• Bằng chứng dịch tễ liên quan đến nguy cơ gây quái thai sau khi sử dụng các chất ức chế enzym chuyển dạng angiotensin trong thai kỳ đầu chưa đi đến kết luận, tuy nhiên một sự tăng nhẹ nguy cơ là không thể loại trừ. Trừ khi việc tiếp tục sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin được coi là cần thiết, bệnh nhân có kế hoạch mang thai nên được chuyển sang điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp khác đã thiết lập được dữ liệu an toàn cho việc sử dụng khi mang thai. Khi đã được chẩn đoán có thai, điều trị với thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin nên dừng lại ngay lập tức, và nếu có thể, bắt đầu bằng trị liệu khác thay thế.
• Việc sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin không được khuyến cáo trong thai kỳ đầu. Việc sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin là chống chỉ định trong thai kỳ thứ hai và thứ ba.
• Việc sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin trong thai kỳ thứ hai và thứ ba được biết đến gây ra nhiễm độc thai nhi (suy giảm chức năng thận, thiểu ối, chậm xương hóa hộp sọ) và độc tính sơ sinh (suy thận, hạ huyết áp, tăng kali máu).
• Trong trường hợp đã sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin trong thai kỳ thứ hai, khuyến cáo siêu âm kiểm tra chức năng thận và hộp sọ.
• Trẻ sơ sinh có mẹ đã sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin cần phải được theo dõi chặt chẽ việc hạ huyết áp.

Indapamid

• Chưa có hoặc có dữ liệu giới hạn (ít hơn 300 phụ nữ mang thai) từ việc sử dụng indapamid ở phụ nữ mang thai. Kéo dài việc sử dụng thiazid trong suốt thai kỳ thứ ba có thể làm giảm thể tích huyết tương của mẹ cũng như lưu lượng máu tử cung – nhau thai, có thể gây thiếu máu nhau thai cục bộ và chậm phát triển. Hơn nữa, một số trường hợp hiếm gặp của hạ đường máu và giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh đã được báo cáo sau tiếp xúc ngắn hạn.
• Các nghiên cứu trên động vật không chỉ ra các tác dụng có hại trực tiếp và gián tiếp tới độc tính sinh sản.

Amlodipin

Độ an toàn của amlodipin trong thai kỳ của người chưa được thiết lập. Trong các nghiên cứu trên động vật, độc tính sinh sản đã được quan sát ở liều cao.

Thời kỳ cho con bú

Triplixam được chống chỉ định trong thời kỳ cho con bú.

Perindopril

Do không có dữ liệu liên quan đến việc sử dụng perindopril trong quá trình cho con bú, perindopril không được khuyến cáo và ưu tiên các điều trị thay thế với với hồ sơ an toàn đã được thiết lập trong quá trình cho con bú, đặc biệt khi cho bú trẻ sơ sinh hoặc trẻ sinh non.

Indapamid

• Không có đủ thông tin về sự bài tiết của indapamid/các chất chuyển hóa vào sữa mẹ.
• Quá mẫn với các thuốc dẫn xuất của sulfonamide và hạ kali máu có thể xảy ra. Không thể loại trừ nguy cơ đối với trẻ sơ sinh/trẻ nhỏ. Indapamid liên hệ mật thiết với các thuốc lợi tiểu thiazid có liên quan tới sự giảm hoặc thậm chí ức chế tiết sữa trong thời gian cho con bú.

Amlodipin

Amlodipin chưa được biết đến có khả năng bài tiết qua sữa mẹ hay không.

Khả năng sinh sản

Chung cho perindopril và indapamid

Các nghiên cứu về độc tính sinh sản không đưa ra bằng chứng nào về ảnh hưởng trên khả năng sinh sản ở chuột cái và chuột đực. Không có ảnh hưởng nào trên khả năng sinh sản trên người được ước tính.

Amlodipin

Thay đổi có hồi phục về sinh hóa ở đầu tinh trùng đã được báo cáo trên một số bệnh nhân được điều trị với thuốc chẹn kênh canxi. Không đủ dữ liệu lâm sàng liên quan đến khả năng ảnh hưởng của amlodipin trên khả năng sinh sản. Ở một nghiên cứu trên chuột, các phản ứng bất lợi được ghi nhận trên khả năng sinh sản của chuột đực.

Tương tác thuốc

Các dữ liệu lâm sàng chỉ ra rằng việc phong bế kép hệ renin – angiotensin – aldosteron bằng việc kết hợp thuốc ức chế enzyme chuyển dạng angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren liên quan đến tần suất cao hơn của các biến cố bất lợi như hạ huyết áp, tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bao gồm suy thận cấp) khi so với việc sử dụng một thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosteron đơn lẻ.

Thuốc làm tăng kali máu: Một vài thuốc hoặc liệu pháp điều trị có thể làm tăng kali máu: aliskiren, muối kali, thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, thuốc kháng thụ thể angiotensin II (ARB), thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, heparin, các tác nhân ức chế miễn dịch như ciclosporin hoặc tacrolimus, trimethoprim. Sự kết hợp của các thuốc này làm gia tăng nguy cơ tăng kali máu.

Các phối hợp chống chỉ định:

• Aliskiren: Ở bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận, tăng nguy cơ tăng kali máu, trầm trọng hơn bệnh lý thận và tăng nguy cơ bệnh tật tim mạch và tử vong. Điều trị ngoài cơ thể: Điều trị ngoài cơ thể dẫn đến máu tiếp xúc với các bề mặt mang điện tích âm như thẩm tách hoặc lọc máu bằng một số màng lọc tốc độ cao nhất định (như màng polyacrylonitril) và loại bỏ lipoprotein tỷ trọng thấp bằng dextran sulphate do làm tăng nguy cơ phản ứng mẫn cảm. Nếu việc điều trị này được yêu cầu, cần cân nhắc sử dụng loại màng lọc khác hoặc một thuốc chống tăng huyết áp khác.
• Sacubitril/ valsartan: Việc sử dụng đồng thời perindopril với sacubitril/valsartan được chống chỉ định do việc phối hợp của ức chế neprilysin (NEP) và thuốc ức chế enzyme chuyển có thể làm tăng nguy cơ phù mạch. Sacubitril/valsartan chỉ được bắt đầu sử dụng 36 giờ sau liều cuối cùng của perindopril. Liệu pháp perindopril chỉ được bắt đầu 36 giờ sau liều cuối cùng của sacubitril/valsartan.

Phối hợp không được khuyến cáo:

Phối hợp yêu cầu thận trọng đặt biệt

Phối hợp cần cân nhắc